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潍坊人请注意!新政来了 有关疾病医疗

来源:山东省医疗保障局 编辑:墨飞 2020-12-15 14:20 2020-12-15

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,健全我省大病保险制度,提高参保群众重特大疾病医疗保障水平,经省政府同意,省医疗保障局会同有关部门印发了《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》。《通知》从调整大病保险合规医疗费用范围、完善支付政策、健全运行机制三个方面完善了我省大病保险制度。

调整合规费用范围

政策调整后,大病保险合规费用包括:我省大病保险原有4个特殊疗效药品,通过谈判纳入大病保险支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品,参保职工政策范围内住院个人自付(含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用)达到一定额度以上的费用。

完善大病保险支付政策

提高原有4种谈判药报销水平,起付标准2万元,起付标准以上的部分,报销比例提高到80%,封顶线提高到40万元。对纳入支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品,起付标准为2万元,2万元-40万元以下的部分报销80%,40万元(含)以上的部分报销85%,最高支付限额90万元。

对纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用,按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线,各市确定报销比例和最高支付限额。

调整承办招标方式

自2021年起,我省大病保险承办招标由全省统一招资格标,调整为由各市直接招承办标。原则上,职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商保机构,也可以分险种分别各招标1家商保机构承办,最多不超过现有承办家数,招标服务期限为3年。

完善盈亏动态调节机制

以市为单位核算盈利率,各市在组织考核评估后确认商保机构盈余、亏损,一年一清算。商保机构的成本和盈利,不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%;当年大病保险资金结余超过2%以上的部分,用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。

大病保险资金当年超支在4%(含4%)以内的部分,由商业保险机构自行承担;当年超支在4%以上的部分,通过下年度调整政策适当解决。

健全大病保险评估机制

各市完善合同管理,明确合同双方权责义务。商业保险机构健全内控制度,自觉接受医保部门的监督管理。

省医保局建立第三方评估机制,委托具有相应资质和能力的第三方机构,每年对各市大病保险运行情况进行评估。

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